CANCER DU FOIE🧩

1️⃣ RAPPELS ESSENTIELS : ANATOMIE FONCTIONNELLE DU FOIE

🔹 Organisation macroscopique (utile en imagerie et chirurgie)

• Foie divisé en 8 segments de Couinaud

• Chaque segment est fonctionnellement indépendant :
• 1 branche porte
• 1 branche artérielle
• 1 voie biliaire

👉 Conséquence clinique :

✔️ On peut réséquer un segment atteint par un CHC sans détruire tout le foie

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🔹 Vascularisation hépatique (POINT CLÉ POUR LE CHC)

Double apport sanguin :

• Veine porte (70–75%) → sang riche en nutriments

• Artère hépatique (25–30%) → sang riche en oxygène

🧠 Retiens ceci (très important) :

➡️ Le foie normal est surtout portal

➡️ Le CHC est surtout artériel

👉 Cela expliquera :

• le rehaussement artériel au scanner

• la chimio-embolisation (TACE)

2️⃣ RAPPELS DE PHYSIOLOGIE (LIEN DIRECT AVEC LA CLINIQUE)

🔹 Fonctions majeures du foie

• Métabolisme (glucides, lipides, protides)

• Synthèse :
• Albumine
• Facteurs de coagulation

• Détoxification

• Excrétion de la bilirubine

👉 Quand le foie est cirrhotique :

• Albumine ↓ → œdèmes, ascite

• Facteurs ↓ → hémorragies

• Bilirubine ↑ → ictère

➡️ Le CHC survient sur un foie déjà fragile

 

3️⃣ POURQUOI LE CHC SURVIENT SUR CIRRHOSE ? (MÉCANISME CLÉ)

🔹 Cercle vicieux fondamental

1. Agression chronique (VHB, VHC, alcool, NASH)

2. Nécrose hépatocytaire répétée

3. Régénération anarchique

4. Nodules dysplasiques

5. Transformation maligne → CHC

Le CHC est le cancer d’un foie malade, rarement d’un foie sain.

• VHB (peut donner CHC sans cirrhose)

Pourquoi, à l’imagerie, un CHC se rehausse en phase artérielle puis devient hypodense en phase portale ?

🔹 Explication complète et claire

• Le foie normal est majoritairement vascularisé par la veine porte
• Le CHC, par angiogenèse tumorale, devient quasi exclusivement artériel
• En phase artérielle :
• le CHC capte fortement le produit de contraste → wash-in
• En phase portale/tardive :
• le foie sain se rehausse (apport portal)
• le CHC, pauvre en veine porte, devient hypodense → wash-out
🧠 Phrase clé KB :

Rehaussement artériel intense suivi d’un wash-out portal est pathognomonique du CHC.

👉 Cela permet :
• le diagnostic sans biopsie (chez le cirrhotique)
• les traitements artériels ciblés (TACE)
💡
MINI-RÉCAP :
• Foie normal → portal
• CHC → artériel
• Imagerie → wash-in / wash-out
• Traitement → ciblage artériel
 

Chez un patient cirrhotique, le CHC est-il le plus souvent ? ASYMPTOMATIQUE

🔹 Le CHC débute le plus souvent :

• sur une cirrhose compensée

• avec une petite tumeur

• sans retentissement fonctionnel immédiat

• tardivement

• quand il y a :
• insuffisance hépatique
• envahissement biliaire
• ou décompensation de la cirrhose

Le CHC est longtemps asymptomatique, d’où l’intérêt du dépistage chez le cirrhotique.

🧠 À RETENIR (très KB)

Quel est le mode de découverte le plus fréquent du CHC chez le patient cirrhotique ?

🔹 Pourquoi le dépistage ?

• Le CHC est :
• fréquent
• longtemps asymptomatique
• de mauvais pronostic s’il est découvert tard
 

➡️ Donc tout patient cirrhotique doit être dépisté.

 

📋 Modalités du dépistage (à connaître)

• Échographie hépatique
➕ tous les 6 mois

• ± AFP (marqueur imparfait)

Le dépistage du CHC repose sur l’échographie semestrielle chez tout patient cirrhotique.

⚠️ Important

• Une AFP normale n’élimine pas un CHC

• Une AFP élevée ≠ diagnostic à elle seule

Chez un patient cirrhotique, quel examen est référence pour confirmer un CHC après une échographie suspecte ? “Scanner hépatique triphasique”

🔹 Scanner hépatique triphasique

• Phase artérielle

• Phase portale

• Phase tardive

• wash-in artériel

• wash-out portal/tardif

❌ Quand ne pas biopsier ?

• Cirrhotique

• Nodule ≥ 1 cm

• Imagerie typique

• saignement

• dissémination tumorale

Quel score permet d’évaluer la fonction hépatique et conditionne le traitement du CHC ?

🔹 Child-Pugh → fonction du foie

• Bilirubine

• Albumine

• TP / INR

• Ascite

• Encéphalopathie

Le foie peut-il supporter un traitement agressif ?

🔹 BCLC → stade du CHC et stratégie thérapeutique

• Taille / nombre de nodules

• Fonction hépatique (Child)

• État général (PS)

• Résection

• Transplantation

• TACE

• Traitement systémique

Le Child-Pugh conditionne la faisabilité du traitement, le BCLC en choisit le type.

🧩 Astuce mémo

• Child = Foie

• BCLC = Cancer + Foie + Patient

explications

🔹 Score de Child-Pugh (fonction hépatique)

• Child A (5–6) : foie bien compensé

• Child B (7–9) : fonction intermédiaire

• Child C (10–15) : foie défaillant ❌ chirurgie

🔹 Score BCLC (stade + stratégie)

🔹 Score MELD (rappel utile)

• Utilisé surtout pour priorité de transplantation

• Pas central dans la décision initiale du CHC

‼️Situations clinique :

👉 Patient 1:

• CHC

• Cirrhose Child A

• Nodule unique < 3 cm

• Pas d’HTP

Options :

• Foie fonctionnel

• Tumeur localisée
➡️ Traitement curatif maximal = chirurgie

👉 Patient 2:

• CHC

• 3 nodules, chacun < 3 cm

• Cirrhose Child B

• Pas de métastases

🧠 1️⃣ POURQUOI LA TRANSPLANTATION ? (raisonnement clinique)

Situation du patient

• 3 nodules < 3 cm

• Child B (foie déjà altéré)

• Pas de métastases

• Résection ❌ (risque d’insuffisance hépatique)

• Traitement local seul ❌ (ne traite pas la cirrhose)

• ✅ le cancer

• ✅ la cirrhose (terrain)

🧮 2️⃣ TABLEAU : CRITÈRES DE MILAN (À SAVOIR PAR CŒUR)

Un CHC respectant les critères de Milan relève de la transplantation hépatique.

🔄 3️⃣ COMPARAISON DES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES

⚠️ 4️⃣ PIÈGES D’EXAMEN

• Child B ❌ chirurgie large

• Nodule multiple ❌ résection

• Milan respecté ✅ greffe

🧩 MÉMO EXPRESS

• 1 nodule + Child A → Résection

• ≤ 3 nodules + Child B → Transplantation

• Multinodulaire → TACE

• Métastases → Systémique

👉 Patient 3:

• CHC multinodulaire

• Pas de métastases

• Cirrhose Child A

• Pas d’envahissement vasculaire

🧠 1️⃣ POURQUOI LA TACE ? (raisonnement physiopathologique)

Situation du patient

• CHC multinodulaire

• Pas de métastases

• Pas d’envahissement vasculaire

• Child A

• ❌ Pas curable (ni résection, ni greffe)

• ✔️ Foie encore fonctionnel
➡️ Traitement palliatif loco-régional

🧪 2️⃣ TABLEAU : TACE (CHIMIO-EMBOLISATION)

La TACE exploite la dépendance artérielle du CHC.

🔬 3️⃣ LIEN AVEC LA PHYSIOLOGIE

• Foie sain → veine porte → résiste à l’embolisation

• Tumeur → artère → ischémie sélective

⚠️ 4️⃣ CONTRE-INDICATIONS DE LA TACE (important)